9月29日，市政府印发了《盐城市关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施办法》（盐政规发〔2022〕10号，以下简称《实施办法》），现就有关政策解读如下。

一、政策出台的背景意义是什么？

职工医保制度从90年代末开始建立，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式。经过近30年的发展，个人账户的局限性逐步凸显，主要问题是个人账户资金沉淀过多，共济能力不够，减轻就医负担效果不明显，有病的不够用，没病的用不到。2021年，国务院办公厅和省政府办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）和《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（苏政办发〔2021〕108号），明确要求建立健全门诊共济保障机制，推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式，减少个人账户资金沉淀，盘活了个人账户资金存量，提升基金使用效率，将普通门诊费用纳入统筹基金的报销，增强医保基金的保障功能，提高门诊的医疗服务可及性，同时扩大个人账户使用范围，提高家庭共济能力，减轻参保群众特别是减轻老年人门诊医疗费用负担。

二、建立门诊共济保障机制后，职工参保人员的待遇标准是什么？

改革前，参保人员发生的门诊费用，先由个人账户支付，在当年账户用完后再进入普通门诊统筹报销。

改革后，参保人员发生的门诊费用，起付线以上部分直接进入门诊统筹报销，个人自付费用可在个人账户中支出。在职职工待遇标准方面：2023年1月1日起，在职职工在一级及以下、二级、三级医疗机构就医发生政策范围内的费用，统筹基金支付比例分别为75%、70%、60%，年度起付标准为700元，年度纳入报销费用最高限额为6000元；退休人员待遇标准方面：2023年1月1日起，退休人员在各级医疗机构支付比例较在职职工分别提高5个百分点；2024年1月1日起，退休人员在各级医疗机构支付比例较2023年再提高5个百分点，年度起付标准为300元，年度纳入报销费用最高限额为7000元。

三、改革后职工门诊慢性病保障政策是否调整？

改革后，我市职工门诊统筹封顶线已完全覆盖原职工门诊慢性病封顶线。按照省文件要求，将门诊慢性病并入门诊统筹保障范围统一保障，实现门诊慢性病由病种保障向费用保障过渡。

四、职工医保个人账户的计入办法有哪些变化？

在职职工和退休人员分类调整个人账户计入标准，与省文件规定标准一致，逐步调整个人账户计入办法。在职职工从2023年1月1日起，个人账户每月由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。2023年1月1日起，退休人员个人账户按照2022年本人个人账户划拨规模按月定额划入，2024年1月1日起，退休人员个人账户划入额度调整为我市实施改革当年基本养老金平均水平的2.5%。

五、对个人账户的使用范围是如何规定的？

个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内个人自付费用，也可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用（医疗器械和医用耗材的范围执行省制定的统一范围）。个人账户资金可以用于参保人员参加职工大病保险、照护保险和配偶、父母、子女参加本市城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。