盐城市人民政府
关于建立照护保险制度的意见（试行）

各县（市、区）人民政府，盐城经济技术开发区、盐南高新区管委会，市各委、办、局，市各直属单位：

为不断健全多层次医疗保障体系，积极应对人口老龄化，满足失能人员基本护理保障需求，促进我市养老服务体系发展，根据《盐城市养老服务条例》精神，现就建立照护保险制度提出以下意见。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，建立以重度失能人员为重点，符合我市实际的照护保险制度，减轻失能人员照护经济负担，不断增强人民群众在共享发展改革成果中的获得感和幸福感。

二、基本原则

坚持以人为本，着力解决失能人员照护问题，提高人民群众生活质量和人文关怀水平。坚持适度保障，制度建立要与我市经济社会发展水平和各方承受能力相适应。坚持责任共担，多渠道筹资，合理划分筹资责任和保障责任。坚持整体设计，稳妥推进，逐步完善制度体系。坚持统筹协调，实现各类险种功能衔接、协同发展。

三、基本政策

（一）参保范围和保障对象

市区参加职工基本医疗保险（以下简称职工医保）、城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）的人员，均应同步参加照护保险。参保人员因年老、疾病、伤残等导致失能且失能状态持续6个月以上需要长期照护，经申请评估符合重度失能等级标准的，可享受照护保险待遇。随着制度的建立完善，综合考虑经济发展水平、基金筹集能力和保障需要等因素，逐步扩大参保范围和保障对象。

（二）基金筹集方式

按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，建立照护保险基金。建立与经济社会发展水平和各方承受能力相适应的稳定可持续筹资机制，通过个人缴纳、政府财政补助、基本医疗保险统筹基金划入等途径按年度筹集，鼓励企业、单位、慈善机构等社会团体和个人给予支持或捐助。

职工医保参保人员个人缴纳部分，从职工医保个人账户中一次性划转；居民医保参保人员个人缴纳部分，在缴纳居民医保费时一并缴纳。

基本医疗保险统筹基金累计结余不足的地区，基本医疗保险统筹基金划入部分由当地财政全额出资。

（三）待遇申请和待遇享受

申请享受照护保险待遇的参保人员，应当先进行失能评估。建立失能评估费用由照护保险基金和个人共担的机制。失能评估为重度失能等级的参保人员，按规定享受照护保险待遇。建立保障对象动态调整机制，参保人员经复核不符合照护保险待遇享受条件的，停止享受照护保险待遇。

建立机构照护与居家照护相结合的照护服务体系，保障对象根据自身照护需求，可选择入住定点照护机构接受照护服务、居家接受定点照护机构照护服务、居家接受亲情照护服务等方式，享受照护保险待遇。照护保险服务内容主要包括基本生活照料和与生活密切相关的基本医疗护理等。

保障对象接受照护服务期间，发生的符合照护保险支付范围内费用，按照不同的服务形式、服务项目和服务内容，由照护保险基金按规定支付。做好照护保险支付政策与其他社会保险基金支付或政府补助护理费用等政策的衔接工作。

建立筹资和待遇动态调整机制。市医疗保障行政部门会同市财政部门根据城乡居民人均可支配收入增长情况、照护服务供给能力、基金收支情况等因素适时调整筹资水平和待遇水平。

四、服务管理

（一）基金管理

照护保险基金管理参照现行社会保险基金有关管理制度执行。基金单独建账，专户管理、单独核算、专款专用，基金收支运行接受审计和社会监督。加强费用控制，实行基金预算管理，探索适宜的付费方式。

（二）机构管理

建立完善对照护机构的协议管理和监督稽核等制度。将符合条件的医疗机构、养老服务机构、残疾人托养康复机构、居家照护服务机构等，纳入定点照护机构协议管理范围，按协议约定提供照护服务，确保服务质量。引入和完善第三方监管机制，加强对照护服务行为的监管，建立与考核评价、服务满意度相挂钩的定点照护机构动态调整和管理机制。

（三）结算管理

保障对象凭本人社会保障卡（或医保电子凭证）接受定点照护机构的照护服务。发生的符合照护保险照护服务项目范围和标准的照护费用，由照护保险基金支付。超出照护服务项目范围和标准的照护费用，照护保险基金不予支付，由个人承担，并与定点照护机构直接结算。

（四）经办管理

医疗保障经办机构为照护保险的经办服务管理部门，具体负责照护保险参保登记、基金筹集、结算支付、协议管理、服务监督等经办管理事务；在基金安全和有效监控的前提下，引入社会力量参与照护保险经办服务，可委托商业保险机构等第三方机构具体承办照护保险经办服务业务；健全经办规程和服务标准，优化服务流程，加强对委托承办机构的协议管理和监督检查。

（五）信息管理

根据经办管理和照护服务功能需求，建设照护保险信息管理系统，与现有医疗保障经办管理信息系统对接，与评估机构和定点照护机构连接互通，实现照护保险待遇申请、失能评估、照护服务、基金结算、经办管理、服务监管等全流程信息化。

推进“互联网+照护服务”创新技术应用，鼓励承办机构建立基于移动网络和智能终端为基础的社区居家照护系统，实现上门服务过程中的服务内容派送、服务时间监控、服务结果评价和风险预警呼叫等信息服务，实现与行业管理部门相关信息系统互联互通、信息共享。

（六）监督管理

建立健全基金监管机制，创新基金监管方式，加强基金筹集、评估鉴定、费用支付、机构管理等环节的监督管理，完善举报投诉、信息披露、内部控制等风险管理制度，防范照护保险基金欺诈骗保行为，确保基金平稳运行和安全完整。

五、工作要求

照护保险是健全多层次医疗保障体系的重要制度安排，对于增强民生福祉、促进我市经济发展与社会稳定和谐具有重要意义。各有关部门和单位要高度重视、加强协作、密切配合，共同推进照护保险工作有序开展。

（一）加强组织领导。建立照护保险联席会议制度，医疗保障、编办、民政、财政、人力资源和社会保障、农业农村、卫生健康、退役军人事务、总工会、残联、红十字会、税务等部门为成员单位，加强信息沟通、政策研究、综合协调和监督指导，推进照护保险各项工作落实。

（二）明确责任分工。各有关部门和单位要加大对照护保险工作的支持力度，在组织实施、人员配置和经费投入等方面给予大力保障。医疗保障部门是照护保险的主管部门，负责照护保险的政策制定和组织实施工作，其经办机构负责做好照护保险经办管理相关事务，委托税务部门负责照护保险基金筹集征缴工作；民政部门负责对养老服务机构开展照护服务的行业管理，统筹配置养老服务资源，做好照护保险与高龄（失能）老人护理补贴等政策的衔接工作，并与人力资源和社会保障部门共同做好养老照护行业从业人员技能培训工作；财政部门负责将照护保险财政补助部分纳入同级财政预算，并加强对基金的监督管理；卫生健康部门负责对医疗机构开展照护服务的行业管理，加强对照护服务中各类护理服务的技术指导，支持二级及以下医疗机构开设护理病区，加强照护人员、社区家庭医生队伍的培训、培育；残联负责做好残疾人证发放管理和残疾人托养康复机构的行业管理，协同做好残疾人员享受照护保险待遇相关审核工作；退役军人事务部门做好照护保险与伤残军人护理补助等政策的衔接工作；农业农村、总工会、红十字会等部门按照各自职责配合做好照护保险制度实施的相关工作。

（三）培育照护市场。鼓励社会力量、社会组织参与照护服务，充分利用促进就业创业扶持政策和资金，鼓励各类人员到照护服务领域就业创业。加强照护服务从业人员队伍建设，加大照护服务从业人员职业培训力度，依托具备资质的培训机构和职业院校，培养具有较高水平的专业化照护队伍。建立完善照护人员相关职业技能等级证书制度，逐步实现持证上岗，提高照护服务质量。

（四）加强宣传引导。各有关部门和单位要强化宣传工作，大力宣传照护保险制度的重要意义和作用，做好政策解读，合理引导社会预期，凝聚社会共识，为照护保险工作的顺利推进构建良好的社会氛围。

本意见自2022年7月1日起施行，实施细则由市医疗保障部门会同相关部门另行制定。如国家和省有新规定的，从其规定。

盐城市人民政府    

2021年12月31日   

（此件公开发布）