近日,市人社局联合相关部门制定出台了《盐城市基本医疗保险定点医药机构违规行为举报奖励办法》以下简称《奖励办法》,从今年8月1日起正式施行,广受社会各界关注。现由市人社局相关负责人,就《奖励办法》进行详细解读。

1、出台《奖励办法》,有何目的意义?

答:党的十九大报告强调指出“要完善基本医疗保险制度,使人民群众获得感、幸福感、安全感更加充实、更有保障、更可持续”。医疗保险基金是全体参保人员的“保命钱”,确保医疗保险基金健康运行、提高基金抗风险能力,事关民生福祉、意义十分重大。为进一步提高全市医疗保险基金使用效率,充分调动社会力量参与医疗保险基金监管的积极性,防范和遏制各种侵害医疗保险基金的违规行为,切实维护广大参保人员权益,特制定该《奖励办法》。

2、基本医疗保险定点医药机构违规行为,主要表现在哪些方面?

答:(一)定点医疗机构:将非基本医疗保险基金支付范围的医疗费用列入基本医疗保险基金支付范围的;有冒名住院、挂床住院、虚假住院的;多记多收医疗费用,增加医疗保险基金支出或者参保人员个人负担的;通过减免政策性个人负担费用或以提供现金、实物等经济手段,诱导参保人员就医的;将属于医疗保险基金支付范围的医疗费用转嫁给参保人支付,增加参保人员个人负担的;为其他机构或零售药店,代刷社会保障卡(医疗保险卡)的;以就医为名,从参保人员个人医疗账户划转资金为参保人员购买保健品、生活用品或为参保人员从个人医疗账户套取现金的;为参保人员提供虚假票据,出具虚假证明的;其他违反医疗保险规定的行为。

例如:市民张先生举报某定点医疗机构在其妻患闭塞性脑血管病住院治疗期间,使用个人先自付比例20%的参芎葡萄糖注射液,未经本人签字,经核查属实,该定点医疗机构违反了医疗保险“使用自费药品和诊疗项目、个人先自付比例15%及以上的药品和诊疗项目,需经患者或家属同意并签字”的规定。

(二)定点零售药店:用医疗保险药品目录范围内品种换售医疗保险药品目录范围内、外其他品种的;以售药为名,从参保人员个人医疗账户划转资金为参保人员购买保健品、生活用品或为参保人员从个人医疗账户套取现金的;为其他零售药店或机构,代刷社会保障卡(医疗保险卡)的;其他违反医疗保险规定的行为。

例如:市民李女士举报某定点零售药店店堂内摆放蜂胶软胶囊,经核查属实,该定点零售药店违反了医疗保险“店堂内严禁摆放保健品、生活用品”的规定。

3、对医疗保险定点医药机构违规行为举报的方式有哪些?由哪个部门具体负责违规行为的受理举报工作?举报受理后,多长时间办结?

答:举报人可通过来访、来电、来信、传真、网络平台等多种形式举报举报投诉联系方式在全市定点医药机构醒目位置公布。举报人采取实名举报的,应提供身份证明或组织证明,并作为领取举报奖励的依据。举报违规行为应提供举报事实依据,对恶意举报、编造违规事实的行为,依据有关规定追究举报人的责任。医疗保险行政主管部门委托医疗保险经办机构具体负责举报的受理工作。自受理之日起30日内办结,情况复杂的可以适当延长,但最长不得超过60日。

4、凡违规行为,一经举报查实,对举报人如何实施奖励?

答:凡举报的违规行为,一经查实,即对举报人实行奖励。举报人应在接到奖励通知之日起,30日内到医疗保险经办机构领取奖励,逾期作自动放弃处理。

(一)奖励金额根据查实的违规金额确定:违规金额2000元以内的,奖励200元;2000元(含)至1万元以内的,奖励1000元;1万元(含)至3万元以内的,奖励2000元;3万元(含)至5万元以内的,奖励3000元;5万元(含)以上的,奖励5000元。

例如:市民顾先生举报某定点医疗机构在其邻居李女士患乳腺肿瘤住院治疗期间,多记多收医疗费,经核查属实,违规金额为3.2万,按照“违规金额3万元(含)至5万元以内的,应奖励3000元”的规定,应奖励顾先生3000元。

(二)举报冒名住院、虚假住院、通过减免政策性个人负担费用或以提供现金实物等经济手段诱导参保人员就医、为其他机构或零售药店代刷社会保障卡(医疗保险卡)、从参保人员个人医疗账户划转资金为参保人员购买保健品、生活用品或为参保人员从个人医疗账户套取现金行为的,按上款进行奖励,不足2000元的,给予2000元奖励。

例如:市民丁女士举报某定点零售药店从一名参保人员个人医疗账户划转资金为其购买一个价值20元的茶杯,经核查属实,按照“违规金额2000元以内的,奖励200元”的规定,奖励200元,但丁女士所举报事项又符合“举报定点医药机构从参保人员个人医疗账户划转资金为参保人员购买保健品、生活用品或为参保人员从个人医疗账户套取现金行为的,奖励不足2000元的,给予2000元奖励”的规定,应奖励丁女士2000元。

(三)同一违规行为被多个举报人分别举报的,奖励第一个举报人,举报顺序以受理举报的时间为准;两人(含两人)以上联名举报同一违规行为的,视为一个举报人进行奖励。

例一:市民李先生和吴先生先后举报某定点零售药店为其他零售药店代刷社会保障卡(医疗保险卡),经核查属实,但受理李先生举报的时间为2018年8月1日16时,受理吴先生举报的时间为2018年8月2日10时,按照“同一违规行为被多个举报人分别举报的,奖励第一个举报人,举报顺序以受理举报的时间为准”的规定,李先生受到奖励。

例二:市民钱先生和赵女士联名举报某定点零售药店为其他零售药店代刷社会保障卡(医疗保险卡),经核查属实,按照“两人(含两人)以上联名举报同一违规行为的,视为一个举报人进行奖励”规定,视钱先生和赵女士为一个举报人,进行奖励。

5、在举报行为实施后,相关受理机构应采取哪些措施为举报者保密?

答:医疗保险经办机构应采取下列措施为举报人保密:(一)对举报人的姓名、工作单位、家庭住址及举报内容保密;(二)举报材料专人专管,严禁将举报材料转给被举报人;(三)核查情况时,不得透露举报人身份;(四)宣传报道或奖励举报人时,未经举报人同意,不得透露或公开举报人身份。医疗保险经办机构工作人员泄密造成损害举报人利益乃至危害人身安全的,按有关规定处理并承担赔偿责任。